| 一、糖尿病
(一)、诊断
依据卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会2005年制定的《中国糖尿病防治指南》，糖尿病诊断标准为：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)，空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)， OGTT试验2小时血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)。
糖尿病患者接受手术治疗，择期手术前应尽量使血糖达到良好控制。因为糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管疾病。因此，应在糖尿病患者手术前对糖尿病患者的健康状况和血糖控制作全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。如术前检查发现空腹血糖＞10.0mmo1∕L(180mg∕d1)，或餐后2小时血糖＞13.0mmo1∕L(234mg∕d1)，应推迟手术并加强血糖的控制，待血糖指标稳定后再考虑手术治疗。
在进行肿瘤相关性治疗如化疗等如需使用肾上腺皮质激素等药物应注意其对血糖的影响，血糖测定值超过上述标准也应积极予以控制。
(二)、治疗
1、饮食：饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，每日膳食总热量应在25～30 kcal/公斤体重左右，膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜，蛋白质摄入不应超过总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg体重，食盐限量在6g/d以内，尤其是高血压患者。
2、加强对糖尿病患者的宣教，鼓励患者合理膳食，适当运动，要求糖尿病患者每日三餐尽可能定时定量，遇有食欲不振或恶心、呕吐等表现及时与医护人员联系以便调整降糖药物剂量。充分理解和配合动态血糖监测的必要性，并逐渐自己掌握血统监测的操作。
3、降糖药物治疗
⑴胰岛素：围手术期以及应激状态期间建议首选胰岛素治疗，以控制血糖稳定，减少发生糖尿病急性并发症的危险。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案。期间以保证餐后2小时血糖≦8.3～10mmol/L为理想。建议首选短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素以维持血糖稳定和调整胰岛素剂量，患者每日的胰岛素需要量约为0.5～1.0U/kg体重，在出现起他的伴随疾病时(如感染等)，胰岛素的用量要相应增加；不能经口规律三餐饮食患者如需静脉营养或肠内营养支持应使用胰岛素持续输入，维持血糖6.1～8.3mmol/L左右。
⑵口服降糖药物：目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺脲类药物、格列奈类药物)和非促胰岛素分泌剂(α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物)。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平；双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用，α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收，格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。
4、监测：糖尿病患者除需密切监测血糖指标外，尚需动态监测血电解质，尤其是钾离子的平衡，监测酮体水平，评价机体能量代谢以及胰岛素利用情况，血气分析和血乳酸水平，除外酸碱失衡和葡萄糖代谢障碍；监测出入量平衡。
需要注意的是对于一个既往血糖控制较平稳的糖尿病患者如突然无明显诱因出现血糖异常升高，应注意可能有感染等异常并发症出现。
(三)糖尿病相关代谢并发症
1、糖尿病酮症
⑴诱因：由于感染、创伤、手术以及饮食失调或严重呕吐腹泻、胰岛素剂量不足或中断所致的糖、脂肪等营养物代谢紊乱，可表现为高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒。
⑵诊断要点：患者具有较明显的脱水表现，口渴，皮肤粘膜弹性差，呼吸深大，严重病例可出现神志异常；实验室检查尿酮体、血酮体均呈阳性或明显升高，血糖﹥13.8mmol/L，尿糖呈强阳性，饥饿性酮症血糖正常或偏低，尿糖阴性；血浆HCO3-降低，阴离子间隙增大，血气分析可显示代谢性酸中毒及代偿性呼吸性碱中毒。
⑶治疗：①纠正脱水，快速静脉输入等渗晶体液体，液体性质应依据血糖和血钠浓度确定，可选择乳酸钠林格或生理盐水；血糖降至13.8mmol/L以下时可输入5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠溶液。总液体量应视病情而定，通常第一日总量在4000～8000ml，补液速度先快后慢，但应密切监测患者心肺功能。②胰岛素：首选小剂量持续静脉滴注(正规短效胰岛素0.1u/kg/hr)，4～6小时监测血糖，血糖降至13.8mmol/L以下时输入含葡萄糖液体，胰岛素：葡萄糖按1：2～4比例输入，仍需动态监测血糖。③纠正酸碱失衡和电解质紊乱，只有在PH<7.10或HCO3-<10mmol/L时可考虑使用碱性药物，但应注意补碱不能过多过快；如临床无肾功能异常可在使用胰岛素以及患者有尿后开始静脉补钾。④去除病因诱因，防治并发症，防治感染。
2、糖尿病非酮症性高渗综合征
⑴诱因：多有应激状态，感染，手术、心脑血管意外等因素，摄入过多葡萄糖或噻嗪类利尿剂、糖皮质激素或免疫抑制剂等，入量不足，呕吐、腹泻、引流过多引起脱水等均可诱发。
⑵诊断要点：起病多隐袭，发展缓慢，多表现为糖尿病相关性症状，可有严重脱水的体征，以及血压下降后出现低血容量休克的临床表现，同时出现神经精神状态改变，可表现为表情淡漠，反应迟钝，神智不清，肌肉震颤，肌张力增高甚至昏迷。实验室检查尿糖强阳性，尿酮体阴性；血糖一般大于33.3mmol/L，血钠﹥145mmol/L，其他离子一般变化不大，血渗透压>350mOsm/L。
⑶治疗：①快速补充液体，纠正脱水，一般应用生理盐水或乳酸钠林格液，若血渗透压>350mOsm/L，血钠﹥155mmol/L，可考虑输入低渗液体或经肠道给予白开水，血糖降至13.8mmol/L以下时可输入5%葡萄糖；②胰岛素：同糖尿病酮症类似，但总量低于糖尿病酮症，应注意如血糖、血钠降低过快可引起血浆晶体渗透压较剧烈波动，细胞外液向细胞内转移，导致循环衰竭或脑水肿，神经细胞脱髓鞘等严重并发症，一般掌握血渗透压下降应不超过20 mOsm/L；③注意钾离子的补充；④去除病因诱因，防治并发症，防治感染。
二、肾功能异常
(一)、肿瘤住院患者出现肾功能异常的危险因素：
1、既往肾脏疾病，肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、间质性肾炎等；
2、严重动脉硬化，高血压病，尤其是高血压三期患者。
3、糖尿病，尤其是伴有血压升高、下肢水肿等表现患者；
4、结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等
5、严重心脏疾病致循环衰竭，肾脏低灌注；
6、严重肝脏疾病致肝肾综合征；
7、脓毒症，重度脓毒症；
8、休克；
9、肾脏及泌尿系统肿瘤；
10、血液系统恶性疾病：多发性骨髓瘤等
11、急性肿瘤溶解综合征；
12、急性血管内溶血；
13、药物因素：肾毒性药物
14、肢体缺血、坏死等。
(二)、临床症状
除去原发疾病临床表现外，肾功能异常早期可无特异性临床表现，临床线索包括如下方面：
1、食欲不振，纳差，恶心、呕吐；
2、乏力，疲乏感明显；
3、血压异常波动、心律失常
4、呼吸深快；
5、尿量改变，未使用利尿药物24小时尿量超过3500ml或24小时尿量不足400ml或每小时尿量<0.5ml/公斤体重，持续6小时以上。
6、实验室检查尿常规检查蛋白阳性，出现管型，尿比重固定；血肌酐高于正常值或较该患者基础血肌酐值升高1.5倍以上；血气分析提示出现代谢性酸中毒或生化检查出现高钾血症，阴离子间隙增大，血乳酸升高。
(三)、临床对策
1、具备上述一种以上的危险因素同时合并上述第1～4条临床表现一种以上或出现第6条中一项以上或出现第5条临床表现，应立即按照上述第6条完善其他各项化验检查，有条件可查24小时尿肌酐定量，计算内生肌酐清除率，评估肾脏功能状态；尿量减少符合上述第5条应准确及时记录患者出入量，心电血压监护，有条件病房应行中心静脉压监测或其他血流动力学监测；查尿钠、尿肌酐定量，计算钠滤过分数(FeNa%)和肾衰指数(RFI)，评估少尿原因。肾前性少尿尿钠一般低于20mEq/L, FeNa%<1%, RFI<1；肾性少尿则提示出现肾功能衰竭，尿钠一般超过40mEq/L, FeNa%>1%, RFI>1。
2、每日严格监控出入量平衡，监测电解质、酸碱平衡。
3、避免使用肾毒性药物，必须使用应严格按照内生肌酐清除率减量应用。
4、保证充足的热量，非蛋白热卡25～30kcal/公斤体重，蛋白质(氨基酸)0.6～0.8克/公斤体重，禁忌植物蛋白摄入。
5、积极治疗引起肾功能异常的原发疾病。动脉血气分析显示失代偿性代谢性酸中毒PH<7.20可使用碱性药物；
6、高钾血症可静脉点滴⑴10%葡萄糖500ml+正规胰岛素8～12u，⑵碳酸氢钠100～150ml静脉点滴，⑶10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后静脉注射；⑷速尿20～40mg静脉注射，无效可增加剂量。
7、临床症状加重；少尿持续2日以上；出现尿毒症症状，血尿素氮>17.8mmol/l,肌酐>442μmmol/L或每日升高速度>88μmmol/L，出现严重严重性代谢性酸中毒，血钾>5.5mmol/L经上述治疗无效应尽早实施血液净化治疗。
8、紧急血液净化指征：⑴急性肺水肿或充血性心衰，⑵严重高钾血症，血钾>6.5mmol/l,或心电图出现明显异位心律，伴QRS波增宽。
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